Bernhard Rütsche

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Vergütung von Heilmitteln im Einzelfall: für eine allgemeine Härtefallklausel im Krankenversicherungsrecht

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt im Grundsatz die Kosten von Arzneimitteln und Medizinprodukten, wenn und soweit diese auf den dafür vorgesehenen Positivlisten figurieren. In Ausnahmefällen vergüten Krankenversicherungen zugelassene Arzneimittel auch ausserhalb der Liste, sofern die einschlägigen, in der Krankenversicherungsverordnung festgelegten Kriterien erfüllt sind. Das Bundesgericht hat diese Einzelfallvergütung in einem neuen Urteil auf zulassungsbefreite Arzneimittel, die nach einer Magistralrezeptur in einer Apotheke hergestellt werden, ausgedehnt. Dieses Urteil wirft die Frage auf, ob auch die Kosten von (noch) nicht gelisteten Medizinprodukten unter den massgebenden Voraussetzungen von der Krankenversicherung zu übernehmen wären.

Limitierung von Arzneimitteln im Krankenversicherungsrecht: Wo wird die Grenze zur Rationierung überschritten?

Arzneimittel sind integraler Bestandteil ärztlich verordneter Therapien im Krankheitsfall. Ihre Kosten werden durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet, wenn sie auf der vom Bundesamt für Gesundheit geführten Spezialitätenliste figurieren. Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt. Um die Einhaltung dieser Kriterien sicherzustellen, kann das Bundesamt für Gesundheit Limitierungen verfügen. Das Bundesamt hat in den letzten Jahren vor allem bei teuren Arzneimitteln zunehmend zum Instrument solcher Limitierungen gegriffen, um den Kostensteigerungen in der Krankenversicherung zu begegnen. Limitierungen können dazu führen, dass bestimmte Patienten von der Therapie mit einem Arzneimittel faktisch ausgeschlossen sind, obschon die Therapie wirksam und zweckmässig wäre. In solchen Fällen steht das Recht auf Zugang zu medizinisch indizierten Behandlungen auf dem Spiel. Der vorliegende Beitrag fragt danach, ob und inwieweit die verschiedenen Arten von Limitierungen im Krankenversicherungsrecht rechtmässig sind und wann insbesondere die Grenze zu einer verfassungswidrigen Rationierung überschritten wird.

Was sind öffentliche Aufgaben?

Dem Begriff der öffentlichen Aufgabe (tâche publique) kommt im Staats- und Verwaltungsrecht eine Schlüsselfunktion zu. Der Begriff zeichnet die Demarkationslinie zwischen Staat und Gesellschaft. Wer öffentliche Aufgaben wahrnimmt, bewegt sich in der Sphäre des Staates, auch wenn es sich um ein privates Unternehmen handelt. Umgekehrt sind Tätigkeiten öffentlicher Institutionen ausserhalb des gesetzlich umschriebenen Aufgabenbereichs der Privatwirtschaft zuzurechnen. Die Frage, ob eine öffentliche Aufgabe vorliegt, hat vielfältige Auswirkungen auf die Rechtsanwendung. So sind öffentliche Aufgabenträger an die Grundrechte gebunden, und der Geltungsbereich zahlreicher Gesetze hängt davon ab, ob in Erfüllung öffentlicher Aufgaben gehandelt wird. Daher erstaunt es, dass der Begriff der öffentlichen Aufgabe in der Staats- und Verwaltungsrechtslehre keine scharfen Konturen aufweist und uneinheitlich verwendet wird. Der vorliegende Beitrag versucht, mithilfe einer Analyse der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ein einheitliches Bild zu gewinnen und die einzelnen Elemente des Begriffs zu bestimmen.