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Vergütung von Heilmitteln im Einzelfall: für eine allgemeine Härtefallklausel im Krankenversicherungsrecht

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt im Grundsatz die Kosten von Arzneimitteln und Medizinprodukten, wenn und soweit diese auf den dafür vorgesehenen Positivlisten figurieren. In Ausnahmefällen vergüten Krankenversicherungen zugelassene Arzneimittel auch ausserhalb der Liste, sofern die einschlägigen, in der Krankenversicherungsverordnung festgelegten Kriterien erfüllt sind. Das Bundesgericht hat diese Einzelfallvergütung in einem neuen Urteil auf zulassungsbefreite Arzneimittel, die nach einer Magistralrezeptur in einer Apotheke hergestellt werden, ausgedehnt. Dieses Urteil wirft die Frage auf, ob auch die Kosten von (noch) nicht gelisteten Medizinprodukten unter den massgebenden Voraussetzungen von der Krankenversicherung zu übernehmen wären.

I. Einleitung

Das Bundesgericht hat sich in einem Urteil vom 7. August 20181 zum ersten Mal mit der Frage befasst, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten einer sog. Magistralrezeptur (formula magistralis) zu übernehmen hat. Konkret ging es um die Vergütung von autologen Serumaugentropfen zur Behandlung eines schweren Augenleidens. Magistralrezepturen sind nicht in der für die krankenversicherungsrechtliche Vergütung von Arzneimitteln geltenden Spezialitätenliste (SL) aufgeführt. Gemäss Art. 71b KVV2 übernimmt die OKP ausnahmsweise unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten eines vom Schweizerischen Heilmittelinstitut (Swissmedic) «zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels», das nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen ist. Über den Wortlaut dieser Bestimmung hinaus entschied das Bundesgericht, dass die Krankenkasse die Kosten für die als Magistralrezeptur hergestellten, zulassungsbefreiten Serumaugentropfen im Einzelfall vergüten muss.

Der…

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